معرفی برنامه ادغام دیابت در نظام سلامت:

دو محرک جدی و قوی برای طرح و اجرای برنامه های پیشگیری در رابطه با بیماری های غیر واگیر، خسارتهای وارده از این بیماریها و هزینه های سر سام آور آنها برای سیستم های بهداشتی می باشد .از میان بیماریهای غیر واگیر دیابت به عنوان یک بیماری ناتوان کننده جزء اهداف غالب سیاستهای پیشگیرانه است . به ویژه در رابطه با دیابت نوع 2 روشهای پیشگیری اثر بخش و مفیدی وجود دارد.

 برنامه ادغام دیابت درنظام سلامت با هدف کلی پیشگیری وکنترل بیماری دیابت وعوارض ناشی ازآن ازسال 1383 در سطح کشور آغاز گردید .ابتدا در فاز روستایی سه دور غربالگری در جمعیت بالای 30 سال و مادران باردار در سالهای 1383 و 1386 انجام شد که بیش از 98% جمعیت هدف (72980 نفر) تحت پوشش قرارگرفت. ازسال 1389 فاز 2 برنامه در سطح شهر های بالای یک میلیون نفر آغاز گردید.جمعیت هدف همچنان افراد بالای 30 سال و مادران بارداربود. (4395762نفر) که پوشش 20% این جمعیت دریک برنامه سه ساله پیش بینی گردید.(879152نفر)

درحال حاضر 24 واحد دیابت درسطح دانشگاه راه اندازی شده است.

 

مهم ترین استراتژی های برنامه

*        شناسایی افراد درمعرض خطر ابتلا به بیماری طبق دستورالعمل

*        تغییر واصلاح شیوه زندگی افراد درمعرض خطر پره دیابتی

*         پیگیری ومراقبت افراد در معرض خطر طبق دستورالعمل

*         افزایش آگاهی ودرک نسبت به عوامل مستعد کننده ابتلابه دیابت، مضرات آنها و کنترل آن در افراد در معرض خطر، مسئولین، کارکنان نظام سلامت و تمام افراد جامعه.

 

 

دیابت یک بیماری مزمن است که در اثر نارسایی پانکراس در تولید انسولین، یا عدم تاثیر انسولین بر ارگان های هدف ایجاد می شود.در این بیماران میزان طبیعی قند خون که بین 70 تا 100 میلی گرم در دسی لیتر است به بیش از 126 میلی گرم در دسی لیتر می رسد.

دیابت شایعترین بیماری مزمن غیرواگیرمحسوب می شود. دیابت فقط یک بیماری محسوب نمی شود. بلکه شبکه در هم پیچیده ای از عوامل خطرزای محیطی و ژنتیکی با پاتوفیزیولوژیکی های مختلف است که به دلیل ویژگی هایی نظیر زمینه سازی و همراهی با سایر بیماری ها (قلبی- عروقی ، کلیوی ، چشمی ، معلولیت) به شدت هزینه بر و ناتوان کننده است.

در سال 1383 برنامه پیشگیری و کنترل دیابت در مناطق روستایی در نظام شبکه بهداشتی درمانی کشور ادغام گردید. پس از اجرای موفقیت آمیز این برنامه در مناطق روستایی ، از ابتدای سال 1389 برنامه دیابت در مناطق شهری با جمعیت بیش از یک میلیون نفر به مرحله اجرا درآمد.

     انواع بیماری دیابت:

الف): دیابت نوع یک: 10 درصد کل دیابتی ها در این گروه قرار دارند.این نوع دیابت اغلب درسنین کودکی بروز می کند، در بروزاین نوع دیابت زمینه های خانوادگی نقش چندانی ندارد ، علت دیابت نوع یک مشخص نیست ، اغلب مبتلایان لاغر هستند ، در دیابت نوع یک انسولین به میزان کافی تولید نمی شود و فرد برای درمان اغلب نیاز به تزریق انسولین تا پایان عمر دارند ، و با دانش فعلی بشر، این نوع دیابت قابل پیشگیری نمی باشد.

ب): دیابت نوع  دو (غیروابسته به انسولین): 90% موراد دیابت، از نوع دو است که ارتباط نزدیکی با وزن بالای بدن و عدم تحرک بدنی دارد. این نوع بیشتر در افراد بالای 30 سال دیده می شود ، اغلب مبتلایان چاق هستند ، این نوع دیابت کاملا قابل پیشگیری است ، این نوع دیابت تا حدودی بارژیم غذایی و ورزش قابل کنترل و درمان است ، امروزه موارد دیابت نوع دو درکودکان هم مشاهده می شود. نیمی از مبتلایان به این نوع دیابت از بیماری خود بی اطلاعند. شایعترین نوع دیابت است که در سنین بالا و به صورت آهسته و تدریجی ایجاد می شود ، در ایجاد بیماری عوامل ژنتیک و محیطی نقش دارند. عوامل مساعد کننده ژنتیکی در دیابت نوع 2 قوی تر از نوع 1 عمل می کند ، به طوری که اگر یکی از قل های دو قلوی تک تخمی مبتلابه دیابت نوع 2 شود احتمال ابتلا دیگری نزدیک به 100% است. 50 % بستگان درجه یک بیماران دیابتی نوع 2، تا 80 سالگی به دیابت مبتلا می شوند. به طور کلی شیوع دیابت نوع 2 در جمعیت بالای 30 سال شهرهای بزرگ کشور ما بین 6/10- 5/6 درصد بوده است. بیش از نیمی از بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 مبتلا به نوعی از اختلال قلبی عروقی هستند.

ج): دیابت بارداری: این نوع دیابت در طی حاملگی ایجاد می شود واغلب با ختم حاملگی بهبود می یابد ولی در این افراد احتمال ابتلا به دیابت در آینده بیشتر است حدود 3 تا 5 درصد خانم­ها­ی باردار، به ویژه در اواخر دوران بارداری، به دیابت مبتلا می­شوند. حدود 50 درصد خانم­هایی که طی دوران بارداری دچار دیابت می­شوند، ممکن است به طور دائمی به این بیماری مبتلا گردند. اگرچه این نوع دیابت معمولاً بعد از زایمان و به دنیا آمدن نوزاد از بین می­رود، ولی ممکن است در بارداری­های بعدی دوباره ظاهر گردد.

 

علائم بیماری دیابت :

 پرخوری ،پرادراری و پرنوشی ،کاهش شدید وزن بدون علت دیگر ، دیربهبودیافتن زخمها ، تاری دید ، علایم بالینی هر دو نوع دیابت مشابه است هرچند علایم در نوع دو اغلب از شدت کمتری برخوردارند. به همین جهت دیابت ممکن است تا سال ها بعد از ایجاد، بی علامت باشد و گاه زمانی تظاهر پیدا می کند که عوارض درازمدت آن به وقوع پیوسته باشند.

      عوارض بیماری دیابت:

عوارض زودرس : در این موارد قند خون بیمار به شدت پایین آمده یا بالا رفته است که در هر دو حالت بیمار بایستی خیلی سریع به پزشک ارجاع شود

عوارض دیررس : این عوارض معمولا بعد از چند سال اتفاق می افتد وشامل:

-        مشکلات چشمی

-        ناراحتی های کلیه

-        ناراحتی های قلبی

-        بی حسی وگزگز کردن دستها وپاها و نیز دیر بهبود یافتن زخمها بخصوص در پاها که در صورت عدم مراقبت ممکن است به قطع عضو منجر شود.

-        افراد دیابتی بیش از دیگر افراد به نابینایی ودیالیز پیوند کلیه وسکته های قلبی و مغزی و قطع عضو مبتلا می شوند.

-        تشخیص زودرس بیماری دیابت با اندازه گیری قند خون ناشتا که آزمون نسبتا ارزانی است ، قابل انجام است.

افراد در معرض خطر ابتلا به دیابت نوع 2

1.      همه افراد بالای 30 سال که دارای یکی از شرایط زیر باشند:

الف- اضافه وزن یا چاقی (نمایه توده ی بدن BMI مساوی یا بیش از 25)

ب – فشار خون بالاتر از mmHg 90/140

ج- سابقه ی خانوادگی دیابت در افراد خانواده درجه یک (پدر – مادر – خواهر و برادر)

د- دیس لیپیدمی : 200<TG  - 200< Chol - 150< LDL – 50> HDL

2.      همه ی خانم های در سن باروری که دارای یکی از شرایط زیر باشند.

الف- سابقه ی تولد نوزاد بالای 4 کیلوگرم

ب- سابقه ی دو بار سقط بدون علت

ج- سابقه ی دیابت بارداری

3.      همه ی خانم های باردار

برای پیشگیری از دیابت نوع دو و عوارض آن، افراد باید:

-        وزن خود را در حد مناسب حفظ کنند.

-        تحرک و فعالیت بدنی داشته باشند- حداقل 30 دقیقه فعالیت منظم با شدت متوسط در اکثر روزهای هفته لازم است.

-        رژیم غذایی مناسب شامل5 -3 وعده میوه و سبزیجات در روز مصرف کنند و مصرف قند و چربی های اشباع را کاهش دهند.

-         از استعمال دخانیات بپرهیزید.

نحوه تشخیص بیماری دیابت:

-        غلظت قند پلاسمای سیاه رگی دو ساعت پس از مصرف 75 گرم گلوکز مساوی یا بالاتر از 200 میلی گرم بر دسی لیتر.

-        غلظت قند پلاسمای سیاه رگی در یک نمونه اتفاقی (راندوم) مساوی یا بالاتر از 200 میلی گرم بر دسی لیتر همراه با علائم واضح است.

-        غلظت قند پلاسمای سیاه رگی در دو نوبت ناشتا مساوی یا بالاتر از 126 میلی گرم بر دسی لیتر .

سایر تعریف در تشخیص دیابت

-        درصورتی که غلظت قند پلاسمای ناشتا بین 110 و 125 میلی گرم بر دسی لیتر باشد به آن اختلال قند ناشتا (IFG) می گویند.

-        اگرغلظت قند دو ساعت پس از مصرف گلوکز بین 140 و 200 میلی گرم بر دسی لیتر باشد به آن اختلال تحمل گلوکز (IGT) می گویند.

-        در این گروه ، زمینه ابتلا به دیابت بیشتر است ، گرچه ممکن است دو سوم آنان هیچ گاه علائم دیابت را نشان ندهند.

-        در این افراد شانس بروز عوارض قلبی عروقی نیز بیشتر است. اصلاح عادات های غذایی و ورزش می تواند احتمال ابتلا این گروه به دیابت نوع 2 را کاهش دهد، مصرف برخی داروها نیز ممکن است همین اثر را داشته باشند.

 

معرفی برنامه غربالگری نوزادان(CH - PKU – G6PD)

      

      شرح وظایف برنامه هیپوتیروئیدی نوزادان

برنامه کشوری غربالگری بیماری کم کاری مادرزادی تیروئید

بیماری کم کاری تیرروئید نوزادان به وضعیتی گفته می شود که غلظت هورمون های تیروئید درجریان خون نوزادکم است و این می تواند به علت نقص درساختمان غده تیروئید و یا اشکال دربیوسنتز هورمون تیروئید باشد این بیماری یکی ازشایعترین علل قابل پیشگیری عقب ماندگی ذهنی محسوب می گردداگرمبتلایان دربدوتولد شناسایی نشده ودرمان مناسب نشوند بروز عقب ماندگی ذهنی به درجات مختلف اجتناب ناپذیر است .ویژگی اصلی این بیماری این است که اغلب نوزادان مبتلا دربدوتولد کاملا طبیعی به نظر می رسند وعلامت اختصاصی دال بروجود بیماری ندارند .امابا غربالگری نوزادان وشناسایی بیماران ودرمان مناسب آنان ،عوارض جدی بیماری اتفاق نیفتاده وبا حفظ ضریب هوشی طبیعی دربیمار فردی مولد وسالم به جامعه تحویل داده می شود.برنامه غربالگری نوزادان دربدوتولد ابتدا به صورت پایلوت در استانهای اصفهان، بوشهر، تهران و شیراز به اجرا درآمد.در تیر ماه 1384، نتایج پایلوت جمع آوری و مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.  در مرداد 1384، برنامه کشوری مورد بازنگری قرار گرفته و در پاییز 1384در کل کشور اجرا شد.

بیماری دیابت :

دیابت یک بیماری مزمن است که در اثر نارسایی پانکراس در تولید انسولین، یا عدم تاثیر انسولین بر ارگان های هدف ایجاد می شود.در این بیماران میزان طبیعی قند خون که بین 70 تا 100 میلی گرم در دسی لیتر است به بیش از 126 میلی گرم در دسی لیتر می رسد.
دیابت شایعترین بیماری مزمن غیرواگیراست. دیابت فقط یک بیماری محسوب نمی شود بلکه شبکه در هم پیچیده ای از عوامل خطرزای محیطی و ژنتیکی مختلف است که به دلیل ویژگی هایی نظیر زمینه سازی و همراهی با سایر بیماری ها (قلبی- عروقی ، کلیوی ، چشمی ، معلولیت) به شدت هزینه بر و ناتوان کننده است.
در سال 1383 برنامه پیشگیری و کنترل دیابت در مناطق روستایی در نظام شبکه بهداشتی درمانی کشور ادغام گردید. پس از اجرای موفقیت آمیز این برنامه در مناطق روستایی ، از ابتدای سال 1389 برنامه دیابت در مناطق شهری با جمعیت بیش از یک میلیون نفر به مرحله اجرا درآمد. در حال حاضر افراد با مراجعه به پایگاه های بهداشتی و خانه های بهداشت نزدیک به محل زندگی خود می توانند از خدماتی که به صورت رایگان (اندازه گیری قند خون ، آموزش ، پیشگیری و مراقبت از بیماری دیابت ) توسط مراقبین سلامت و بهورزان ارائه می گردد، بهرمند شوند.
علائم بیماری دیابت :
پرخوری ،پرادراری و پرنوشی ،کاهش شدید وزن بدون علت دیگر ، دیربهبود یافتن زخمها ، تاری دید ، علایم بالینی هر دو نوع دیابت مشابه است هرچند علایم در نوع دو اغلب از شدت کمتری برخوردارند به همین جهت دیابت ممکن است تا سال ها بعد از ایجاد، بی علامت باشد و گاه زمانی تظاهر پیدا می کند که عوارض درازمدت آن به وقوع پیوسته باشند.

 

دلایل اجرا:

- بروز بالای بیماری در جهان وایران

- به دلیل کم و غیر اختصاصی بودن علائم و نشانه های هیپوتیروئیدی نوزادان در اوایل دوران شیرخوارگی و نوزادی، در اغلب موارد تشخیص بیماری با تأخیر صورت می گیرد.

- شناسایی و درمان با تأخیربیماری باعوارض جبران ناپذیرمغزی بویژه کاهش ضریب هوشی درمبتلایان همراه است.

- در صورت شناسایی و درمان بموقع بیماری ، که در برنامه های غربالگری کاملا ممکن بوده است ، از عوارض بیماری پیشگیری بعمل می آید.

- آزمون های غربالگری در دسترس می باشند و از حساسیت و اختصاصیت بالایی برخوردار هستند.

- درمان بیماری براحتی امکان پذیر است و نیاز به اقدامات بیمارستانی و پر هزینه ندارد.  درمان هیپوتیروئیدی نوزادان در صورتی که بموقع آغاز شود کاملا موثر است.

- کلیه مطالعات انجام شده در جهان نشان می دهند که غربالگری کم کاری مادرزادی تیروئید، ایمن، موثر، و سودمند است.  نسبت هزینه به سود  این برنامه از 7 تا 11 به 1در جهان و در مطالعه کشوری 8/7 به 1 گزارش شده است.

 

بازده نهایی برنامه :

کاهش هزینه های اقتصادی ناشی از بیماری کم کاری مادرزادی تیرویید و عوارض آن

کاهش ناتوانیهای حاصل از بیماری کم کاری مادرزادی تیرویید و عوارض آن

ارتقا کیفیت زندگی بیماران و خانواده آنها

ارتقا میانگین ضریب هوشی افراد جامعه از طریق جلوگیری از کاهش ضریب هوشی افراد مبتلا

 

برنامه کشوری غربالگری بیماری فنیل کتونوری

فنیل آلانین یک اسید آمینه ضروری است. چنانچه از فنیل آلانین مواد غذایی در بدن برای ساخت پروتئین استفاده نشود، این ماده بطور طبیعی تجزیه می گردد. کمبود آنزیم فنیل آلانین‌ هیدورکسیلاز یا کوفاکتور آن یعنی تترا هیدروبیوپترین موجب تجمع فنیل آلانین در مایعات بدن    می شود. فرم های مختلف بالینی و بیوشیمیایی افزایش فنیل آلانین در بدن وجود دارد.

بر اساس برنامه غربالگری انجام شده در جمعیت 630000 از نوزادان تحت پوشش 6 دانشگاه علوم پزشکی در سه استان بزرگ کشور (تهران ،فارس،مازندران) بروز کلی PKU 1 در 8000 برآورد شده است. بروز این بیماری همراه با افزایش مداوم فنیل آلانین خون بین 1 در 3000 تا 000/60 بر حسب کشور متفاوت است. بیماری اتوزوم مغلوب است و شیوع آن در صورتی که ازدواج های خویشاوندی شایع باشد افزایش می یابد.

 

هدف کلی برنامه:

کاهش بار بیماری فنیل کتونوری

 

اهداف اختصاصی:

کاهش بروز بیماری

کاهش معلولیت جسمی

کاهش عقب ماندگی ذهنی

کاهش صدمه به خانواده به عنوان واحد زیر بنایی اجتماع

 

استراتژی ها :

غربالگری و شناسایی کودکان مبتلا و درمان استاندارد آنها

مشاورۀ ژنتیک و تشخیص پیش از تولد در خانواده و فامیل نزدیک بیمار

 

برنامه کشوری غربالگری بیماری کمبود G6PD

آنزیم G6PDیک آنزیم ضروری برای احیا شدن ماده ای به نام گلوتاتیون است.ین ماده گلبول قرمز را در مقابل لیز شدن در برابر مواد اکسیدان محافظت می کند.این بیماری یک اختلال ارثی ووابسته به ژن است.بر اساس مطالعات موجود شیوع بیماری در کشور در مردان 10 درصد و در زنان 4 درصد است و پیش بینی می شود در مناطقی که شیوع مالاریا بالا بوده است بیشتر باشد.در برخی بیماران خوردن باقلا ایجاد حمله لیز گلبولی می کند که به این حمله فاویسم می گویند. در برنامه های غربالگری نوزادان در ایران نمونه گیری از پاشنه پا در روزهای 3 تا 5 پس از تولد  در مراکز بهداشتی درمانی  تحت پوشش و توسط پرسنل آموزش دیده ، بر روی کاغذ کاغذ فیلتر مخصوص و مورد تایید وزارت بهداشت انجام می شود.نمونه های تهیه شده در دمای اتاق خشک شده و در پاکت مخصوص به آزمایشگاه مرجع انتقال داده می شوند. موارد مشکوک توسط کارشناسان برنامه غربالگری پیگیری و در صورت تایید بیماری توسط پزشکان  منتخب آموزش های لازم به والدین در خصوص عدم مواجهه با مواد اکسیدان (موادی که باعث لیز گلبول های قرمز این بیماران می شود )آموزش  داده می شود